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前列腺癌别急着切,前列腺癌治疗简史

时间:2019-12-27 17:33来源:科学研究
基因有助预判前列腺癌病情英国、荷兰以及澳大利亚的研究人员在新一期《英国癌症杂志》上报告说,他们发现了一种与前列腺癌有关的基因。医生可将其作为生物标记物判断前列腺癌

基因有助预判前列腺癌病情 英国、荷兰以及澳大利亚的研究人员在新一期《英国癌症杂志》上报告说,他们发现了一种与前列腺癌有关的基因。医生可将其作为生物标记物判断前列腺癌病情的发展程度,从而采取更合适的疗法。

美国纪念斯隆—凯特琳癌症中心近日意外发现,与乳腺癌和卵巢癌相关的两个基因的突变,可能与晚期前列腺癌密切相关。这一发表在近期《细胞》期刊上的发现可带来新的治疗方法。

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受访专家:中华医学会泌尿外科学专业委员会副主任委员、北京医院院长 王建业北京大学肿瘤医院泌尿外科主任 杨 勇日前,美国明尼苏达大学研究团队在《新英格兰杂志》上发表了一项研究,他们长达20年的跟踪调查发现,与观察治疗相比,手术切除前列腺对早期前列腺癌患者并没有明显益处,反而可能造成尿失禁、勃起障碍等并发症。这项研究可能会使前列腺癌患者,特别是早期病人,更难做出是否手术的选择。不过,专家表示患者应理性看待这一研究结论,因为医疗技术的进步,已使得前列腺癌手术技术非常成熟,并发症风险大大降低。患者应在充分了解多种治疗方法的利弊后,和医生共同制订适合自己的治疗方案。我国患者发现多是晚期北京大学肿瘤医院泌尿外科主任杨勇告诉《生命时报》记者,前列腺位于膀胱下方,围绕着尿道的起始部,前方为耻骨联合,后方有直肠,主要功能是分泌前列腺液,组成精液。男性朋友一般对前列腺炎和增生比较熟悉,但普遍对前列腺癌缺乏了解,亟需引起重视。在欧美发达国家,前列腺癌发病率高达2000/10万,位列男性恶性肿瘤第一。相对来说,我国发病率低了很多,目前虽无确切统计数据,但估计在10/10万左右。不过,近年来,我国前列腺癌发病持续增多,至2015年,已位居男性恶性肿瘤第六。在北京、上海、广州等一线城市发病率更突出,以北京为例,2006年是11.10/10万,到2015年已增至20.24/10万。中华医学会泌尿外科学专业委员会副主任委员、北京医院院长王建业告诉《生命时报》记者,前列腺癌发病率的升高和以下因素有关:一是长寿,前列腺癌是老年病,好发于60岁以上男性,年龄越大发病率越高。过去,人们平均寿命偏低,可能还没活到得这个病的年龄就去世了。二是筛查,随着人们健康意识的提高,主动检测前列腺特异抗原,帮助很多人发现了潜伏的前列腺癌。三是饮食,居民饮食逐渐西化,香肠、培根、黄油等高脂肪、高蛋白食物吃得过量,容易诱发前列腺癌。欧美发达国家前列腺癌发病率虽明显高于我国,但病情却没我国严重。当下,前列腺癌分期一般遵循美国癌症联合委员会制定的“TNM系统”,即肿瘤组织局限在前列腺里是早期前列腺癌,长出前列腺、影响周围组织是中期,癌细胞转移到淋巴、骨头等远处组织是晚期。美国数据显示,初诊前列腺癌患者中,早期和中期局限性病例占81%,淋巴结转移、远处转移病例占12%和4%。而我国资料显示,仅1/3初诊患者属于早期、中期局限性病例,大多数患者已是晚期,这一现象直接导致我国患者总体预后远远差于西方国家。早期前列腺癌切不切由于早期前列腺癌患者占比更高,美国多项大型长期研究都是针对早期患者进行的。这些研究发现,对大部分早期前列腺癌患者来说,根治性前列腺切除术并没明显降低患者死亡率。除了上文提到的美国明尼苏达大学的最新研究,美国华盛顿大学医学院研究人员也曾做过类似调查。他们从1994年开始,招募了731位早期前列腺癌患者,随机分为观察组和手术组,并跟踪调查。到2014年,有468人死亡,具体来看,手术组有61.3%的患者死亡,观察组有66.8%的患者死亡,两者全因死亡率相差5.5%。死亡患者中,完全归因于前列腺癌的死者,手术组占4.9%,观察组占6%,两者仅差1.1%。研究人员认为,虽然手术组有略微优势,但这点差异没统计学意义。在长期随访中,相对观察组,手术组患者常常抱怨手术带来的不适,集中在尿失禁和性功能失常。但也不能完全抹杀手术的意义,例如初诊年龄小于65岁的患者中,手术组全因死亡率为47.5%,而观察组是59.5%,两者相差12%。对诊断为中等危险以上的患者,手术组全因死亡率降低10%左右。此外,手术组疾病恶化人数也更少。基于这些研究,早期前列腺癌患者是否可以大胆地选择观察治疗,而拒绝手术呢?杨勇表示,临床上的确有患者在查阅资料后,面临是否手术的纠结,或希望寻求更好的疗法。前列腺癌治疗方案的选择是个比较复杂的问题,盲目选择观察治疗,放弃根治机会,并不理智。当然,医生要把风险讲清楚,最终决定权在患者。除“TNM系统”,前列腺癌还有一个“格利森评分系统”,已被世界广泛接受。格利森评分在2~10之间,反映的是前列腺癌的恶性程度,≤6分是低危,7分为中危,≥8分为高危,恶性程度越高意味着转移速度越快。专家认为,这一指标比临床分期更关键。杨勇解释道,早期前列腺癌是否手术根治,可从三个维度分析。首先是恶性程度,≤7分说明恶性程度较低,很多病人即使不根治,10年以内也不一定致命,而若是8分以上,恶性程度极高,失去根治机会会明显影响寿命。因此,早期患者如恶性程度很高,还是建议根治。其次是年龄,前列腺癌是老年病,如果一位80岁的高龄老人查出7分早期前列腺癌,不根治也能安然活到90岁,就没必要根治了,即使将来发生骨转移,内分泌治疗也能保证患者有良好的生活质量,最后寿终正寝,免得挨一刀。可若是一位75岁老人查出8分以上早期前列腺癌,肿瘤生长转移速度较快,如希望尽可能延长寿命,建议根治。若是小于60岁的中年人得了早期前列腺癌,一般来说恶性程度很高,更推荐根治。再次是身体情况,不管恶性程度、年龄大小,病人身体不能耐受手术,心肺功能不达标,便不建议手术根治,而建议放疗根治。王建业强调,手术根治是前列腺癌最主要的治疗手段,早期做得彻底的话,可实现治愈,患者不必过度担心并发症。上述美国研究调查的都是20年前的手术前列腺癌患者,随着医疗技术的革新,如今并发症风险已大大降低,比如腹腔镜下, 每根血管和神经看得都很清楚,利于医生更好地保护尿道和性功能。事实上,任何手术都有风险,如患者由于年龄、工作等原因,难以接受尿失禁、勃起障碍的发生,最好和医生充分沟通,选择手术之外的其他治疗更为稳妥。联合疗法获益更大杨勇表示,前列腺癌有很多疗法可供选择,但每个疗法都有利弊,最好的做法是,充分考虑病情后,将不同疗法结合起来,让获益最大化。观察治疗。“等待观察”主要用于晚期前列腺癌患者,暂时不治,等出现症状后再进行一些姑息治疗,尽管无法治愈,但对高龄老人不失为一种稳妥的疗法。“主动监测”主要用于早期前列腺癌患者,不想承担手术或放疗风险,暂时不治,但需积极监测,待相关指标进展后再去根治。两者都能规避过度治疗及不良反应,但需承担肿瘤发展甚至转移的风险。根治性手术。前列腺癌有个特点,就是爱靠边长,即使早期前列腺癌也常出现切缘阳性,即切不干净,局部还有癌细胞存在。美国数据显示,早期前列腺癌切缘阳性在20%左右,中晚期高达40%~60%。为处理这个遗漏问题,一旦发现切缘阳性最好在术后辅助放疗,一半患者都能彻底解决。遗憾的是,很多医生对辅助放疗认识不足。放疗。除了手术,放疗也是根治前列腺癌的手段之一,一些不适合、不接受手术的病人可以选择。前列腺癌的放疗一般分为外放疗和内放疗,前者是体外放射,后者是将放射源植入前列腺内。比较来看,内放疗可减少放射对直肠、膀胱和尿道的伤害,但正因如此,它无法像外放疗那样顾及转移到周围组织的癌细胞或盆腔淋巴结转移。医生往往建议患者将两者结合起来。放疗的缺点是,10年以后看,疗效可能不如手术,一部分人可能因放疗发生二次癌症,比如膀胱癌、直肠癌。高龄老人则不必担心这点,若患者年龄偏小,仍建议手术根治。内分泌疗法。它是姑息治疗的一种,虽无法根治前列腺癌,但能减轻症状、延长寿命。前列腺癌是一种雄激素依懒性肿瘤,癌细胞在无雄激素刺激下会凋亡,内分泌疗法正是以此为基础,通过抑制和降低雄激素活性来控制前列腺癌细胞的生长。内分泌疗法主要分为两种:外科去势,指切除两侧睾丸;内科去势,指注射药物,目前已进入医保。两者作用相同,患者可根据需求选择。内分泌疗法的缺点是多数患者会发展为不依赖雄激素的前列腺癌,而需要化疗等损害更严重的治疗。此外,近年来一些新兴的局部物理治疗逐渐受到关注,比如冷冻消融、高能聚焦超声、光动力治疗等,优点是能避免并发症,但其依赖于对肿瘤的精准评估和定位,否则可能漏诊前列腺癌或低估其恶性程度。筛查最关键如何预防前列腺癌呢?王建业表示,目前还没明确有效的手段,但养成健康生活方式,做到饮食均衡、勤于锻炼、心态平和,利于前列腺癌的预防。杨勇建议,出现尿频、尿急、尿等待等下尿路症状的中老年人,可在医生指导下服用“非那雄胺”。研究发现,长期服用可使患前列腺癌风险下降25%。市场上很多保健品声称添加番茄红素,能预防前列腺癌,大家不要盲信,综合诸多研究来看,额外补充的意义不大。防治前列腺癌最关键的是筛查。目前,前列腺癌筛查主要有两个手段:一是直肠指检,手指伸进肛门,感受前列腺的大小、质地,有无结节等;二是前列腺特异抗原检查。考虑到直肠指检会使前列腺产生的PSA升高,影响检查准确性,因此应在抽血检查PSA后再进行直肠指检。目前,医学界对于PSA筛查前列腺癌存在不少争议。2012年,美国预防医学工作组发布声明称,不推荐PSA检查,以免造成过度检查和治疗。而美国大多数医学会的共识是,PSA检查需和病人讨论,医患共同决定是否检测。王建业说,PSA检查的确存在不足,它敏感性高、特异性差,只要前列腺及周围的膀胱、尿道有个风吹草动,比如出现炎症、肥大、结石等,它就会升高。因此,PSA升高不一定是前列腺癌,而PSA不高的人也有可能患前列腺癌。杨勇说,为避免有创检查,年轻人如发现PSA升高,且有排尿不适,可先用点抗生素,若PSA降下来了就可排除前列腺癌。如没有尿路症状,且用药后PSA不降,可先做核磁排查,有必要时再做穿刺活检。目前,国内专家经讨论已达成共识:50岁以上有下尿路症状的男性,常规进行PSA检查和直肠指检;有前列腺癌家族史的男性,应从45岁开始定期检查;PSA检查主张2年进行一次,但PSA≥2纳克/毫升的人,可每年复查一次。(生命时报记者 李迪)

研究人员分析了1475名前列腺癌患者的样本后发现,PDE4D7基因与前列腺癌相关。医生通过观察这种基因表达的变化,就能够判断前列腺癌发展到什么程度以及治疗后它的复发几率。

研究人员从150名前列腺癌晚期患者的肿瘤组织中提取DNA,分析后发现,约15%患者的BRCA1基因或BRCA2基因发生突变,另外5%患者的类似功能的基因产生畸变。此前的研究曾发现,在一小部分前列腺癌早期患者中,存在这种基因突变,但研究人员却没有料到在晚期患者中,该现象如此普遍。数据统计显示,每年约有22万美国人诊断出患有前列腺癌,其中一些患者最终发生肿瘤转移,死于前列腺癌的患者每年约3万人。

图片来自网络

参与这项研究的英国格拉斯哥大学教授乔治·贝利说,这一发现将有助医生更高效地判断患者属于前列腺癌晚期还是早期,以便采取不同的针对性疗程。晚期患者及早接受治疗能提高存活率;早期患者则可以使用副作用更小的疗法,避免开刀手术。

这一新发现将为20%采用常规激素治疗没有效果的患者带来福音。这些患者可以考虑采用聚腺苷二磷酸—核糖聚合酶抑制剂,该药现已被批准用于BRCA基因突变的晚期卵巢癌患者的治疗,此前尚未有人考虑利用该药物治疗前列腺癌。此外,顺铂化疗也是一个选择。

过去40多年的研究发现让前列腺癌成为治疗效果较好的癌症之一。现在全世界的前列腺癌患者诊断5年后几乎都能健康的生存。

利用基因测序来治疗癌症又被称为精确治疗。精确治疗目前正在改变许多癌症患者的命运,如发现肺癌中被称为EGFR或ALK致癌基因变异,医生就会使用某些针对这些基因变异的特定药物。

但是,各方面仍存在挑战。新试验结果对基本的前列腺特异性抗原(PSA)筛查提出了质疑,研究者仍需要探索能准确检测出高风险病例的筛选方法。晚期前列腺癌患者需要新治疗方法延长生存时间。另外,不同人种之间死亡率差异说明需要了解更多关于前列腺癌生物学知识。

由于此前针对前列腺癌基因测序大都集中在早期,大多数患者直至发生肿瘤转移,才会采取类似的治疗手段,其结果差异非常大,限制了精确治疗的作用。大量的临床试验表明, 利用精确疗法可以成功地延长患者的生命,但对肿瘤活检进行基因测序分析却十分困难。肿瘤组织通常是来自前列腺本身,但由于患者通常在早期阶段就摘除了前列腺,因此需要从骨头、肝脏和淋巴结等处提取肿瘤进行活检,而医生和病人大多不情愿。

1943

该研究表明,晚期前列腺癌患者应该进行分子分析,这样有助于改善其治疗方案。此外,该研究结果进一步证明, 有多种不同的癌症均存在基因异常现象,因此利用与某特定基因突变相匹配的药物进行治疗,可能比使用仅针对某种恶性肿瘤的药物更有疗效。

第一次发现激素可以停止前列腺癌生长

研究称,约89%的癌症患者有基因异常现象,而这些基因异变可能已有上市药品或正在测试的药物对其进行治疗。因此研究人员认为,该发现更是具有非凡的意义。

Charles Huggins医生和同事发现了前列腺癌生长过程中激素的关键作用。Huggins第一次证明实施双侧睾丸切除和使用雌激素降低睾酮水平可以让前列腺癌缩小。现在,相对于手术切除,更多用激素疗法(雄激素阻断疗法)治疗前列腺癌。1966年,因这个发现Huggins获得了诺贝尔奖

1966

出现第一个治疗前列腺癌标准化疗方案

美国国家前列腺癌项目第一次推荐对有扩散的前列腺癌的治疗方案。

1970

放射性“粒子”治疗前列腺癌

有研究结果显示,与手术切除前列腺和周围组织比较,近距离放疗可以延长前列腺癌患者生存时间。这种方法是把非常小的放射源或“粒子”植入到前列腺,对肿瘤进行高剂量放疗,减少正常细胞的照射。

1971

出现早期前列腺癌筛查方法

研究结果显示,每年进行前列腺直肠指检伴前列腺癌切除的患者平均生存时间与正常男性无区别。但是这种治疗会有尿失禁和性功能障碍等不良反应。

1974

出现前列腺癌系统性分级系统

医生可以用Gleason分级系统区分前列腺癌(低侵袭性到高侵袭性)选用合适的治疗方案。该系统依据显微镜下前列腺癌细胞形态分为1-5级(低级别的恶性程度低)。随着对疾病的认识增多,近些年对Gleason分级系统做了更新和改良。

1980

新仪器可以发现早期前列腺癌

医生可以用前列腺超声检查发现单个疑似前列腺癌的畸形物。再配合穿刺活检,医生更容易发现早期前列腺癌。

1981

CT检查有助于判断前列腺癌分期

通过CT检查可以无创性的判断前列腺癌分期。同时,CT检查可以帮助手术和放射治疗,为近距离放疗提供位置信息。

1982

早期激素治疗药物面世

研究结果显示促黄体激素受体拮抗剂(LHRHa)可以有效治疗前列腺癌。3年后FDA批准了第一种药物。它可以减少睾酮的产生、延缓前列腺癌的生长。因为这种效果是可逆性的,与手术切除睾丸的不可逆性治疗比较有显著优势。激素治疗已成为前列腺癌标准治疗方法。

新手术方法有助于保留性功能和泌尿功能

出现了保护神经功能的前列腺切除方法。新的手术方法第一次保留了前列腺切除后的性功能和泌尿功能。

1986

FDA批准PSA检查用于前列腺癌筛查

FDA批准PSA检查用于年龄大于50岁男性前列腺癌筛查。广泛使用早期前列腺癌PSA筛查引发了一场至今仍在持续的讨论,如PSA筛查有没有改善生存时间、是不是对非致命性癌症的过度检查等。

1987

发现前列腺癌新亚型

研究者发现了前列腺癌新亚型-神经内分泌瘤(又称小细胞肿瘤)。随后的研究显示,与常见的腺癌型比较,神经内分泌瘤生长和对治疗反应方面有显著不同。神经内分泌瘤更难发现,更容易扩散到软组织而不是骨组织,一般对化疗更敏感。目前,医生常用神经内分泌瘤基因特点来进行诊断。

1990

出现了腹腔镜前列腺癌手术

腹腔镜前列腺癌手术使用伸缩式摄像装置和多个小切口切除前列腺。与单个大切口的传统手术比较,新方法减少了手术恢复时间和并发症。待腹腔镜前列腺癌手术普及后,仍需要随机临床试验来验证少创的新技术是否像有传统手术一样的长期效果。

1994

等待观察成为早期前列腺癌治疗方法之一

一般情况下前列腺癌生长非常缓慢,许多前列腺癌能在早期诊断,不会生长到威胁生命的程度。为避免不必要治疗,医生开始用等待观察方法(又称主动监测)。这是对早期前列腺癌患者延缓治疗,改用频繁的PSA检测替代治疗的方法。这种方法可以区分需要治疗的较重患者,而较轻患者避免了不必要治疗带来的并发症。

1996

新方法治疗激素疗法失败后的晚期前列腺癌

FDA批准米托蒽醌(mitoxantrone)治疗激素疗法失败后的晚期前列腺癌。随机临床试验结果显示,与单用波尼松(prednisone)比较,米托蒽醌+波尼松治疗可以改善生存质量、减少疼痛、降低更多PSA水平。

1997

激素疗法+放疗可以改善前列腺癌患者生存时间

2项关键性研究结果显示,与单用放疗比较,放疗前后加用激素疗法可以减少前列腺癌扩散风险、延长患者生存时间。新的联合治疗方案很快成为标准治疗方案。

2003

批准前列腺癌预防性用药

2项大型试验结果显示,与安慰剂比较,使用非那雄胺(finasteride)和度他雄胺(dutasteride)可以减少患前列腺癌风险25%。然而,这2种药物用于预防前列腺癌仍有持续的争论。

主要的争论点包括这些药物是否增加肿瘤的侵袭性、是否只会抑制侵袭性较少的肿瘤等。

2004

批准难治性前列腺癌治疗药物多西他赛

FDA批准多西他赛治疗难治性前列腺癌。2项临床研究结果显示,对标准激素治疗耐药的前列腺癌患者使用多西他赛后延长了生存时间。

2005

高剂量放疗减少前列腺癌复发风险

研究结果显示,与接受传统剂量放疗的局限性前列腺癌患者比较,接受大剂量放疗患者的复发风险降低。随着技术发展,医生可以用高剂量放疗治疗肿瘤而减少了对正常组织的损伤。

2008

早期研究结果显示新靶向药物可以治疗晚期前列腺癌

一项研究结果显示,醋酸阿比特龙(abiraterone acetate)可减少对激素治疗耐药患者PSA水平近90%。另一项研究结果显示,与其他联合方案比较,custirsen联合标准化疗方案可以显著减少PSA水平和疼痛级别。Custirsen可以增加前列腺癌细胞对化疗的敏感性。

2011年,FDA批准醋酸阿比特龙联合波尼松治疗对之前方案失效(包括多西他赛)的晚期前列腺癌。

血液检测可预测前列腺癌治疗效果

FDA批准CellSearch检测用于晚期前列腺癌患者的生存时间预测和治疗监测。CellSearch检测分析的是外周血液中的上皮细胞数量,有助于医生评估每位患者的最佳治疗方案。

目前,研究者仍在做血液中肿瘤细胞检测试验。

确认潜在的前列腺癌相关病毒

研究结果显示,很大一部分前列腺癌中检测出XMRV病毒,该结果提示有XMRV病毒可能与前列腺癌有关。目前,对该病毒如何转录、怎样引起肿瘤等具体细节尚不清楚。

2009

男性是否做PSA检查存争议

关于PSA筛查,3个大型、随机临床试验给出了不一样的结论。造成PSA检查能否改善生存时间和挽救男性患者生命的讨论。2个研究结果显示,前列腺癌生长缓慢较少威胁到生命,PSA检查对患者生存时间的影响不大。第3个研究结果显示,年龄超过60岁男性每2年进行一次PSA检查可以减少前列腺癌死亡风险40%。

手术后或激素治疗后的放疗能延长生存时间

长期试验结果显示,早期前列腺癌患者术后接受辅助放疗能减少扩散风险、增加生存时间近30%。独立研究结果显示,已有扩散的前列腺癌患者激素治疗后加用放疗能降低死亡风险40%。

2010

FDA批准cabazitaxel治疗晚期前列腺癌

FDA批准cabazitaxel联合波尼松治疗对激素治疗方案和标准化疗方案失效的晚期前列腺癌。研究结果显示,与标准治疗药物米托蒽醌比较,cabazitaxel可以延长多西他赛治疗失败的前列腺癌患者生存时间。

出现首个前列腺癌治疗性疫苗

FDA批准了叫做Provenge 的治疗性疫苗用于治疗晚期前列腺癌。试验结果显示,与安慰剂比较,Provenge可以中等改善患者生存时间。这种治疗方法是通过增强患者免疫系统来对抗肿瘤。这种治疗方法的作用有待于观察。因为这种疗法的费用高、效果中等。

2011

FDA批准abiraterone acetate治疗晚期前列腺癌

FDA批准醋酸阿比特龙联合波尼松治疗对激素治疗方案和标准化疗方案失效的晚期前列腺癌。醋酸阿比特龙可抑制促进前列腺癌生长的睾酮等男性激素。在此之前只有cabazitaxel被证实可以延长此类患者生存时间。

2012

FDA批准enzalutamide治疗晚期前列腺癌

研究结果显示enzalutamide可以延长激素治疗、化疗等标准治疗后复发的晚期前列腺癌患者生存时间。同年晚些时候FDA批准了enzalutamide的适应症。Enzalutamide通过与雄激素受体结合的方式抑制睾酮、抑制肿瘤生长。

专家反对不必要的前列腺癌PSA筛查

前列腺癌PSA筛查价值的争论仍在持续。5月,美国预防和服务工作组(USPSTF)的建议反对进行PSA筛查。理由是通过PSA筛查减少的前列腺癌患者数量有限、增加了不必要的穿刺活检和相关治疗。

但是,同年晚些时候美国临床肿瘤协会(ASCO)指南建议临床医生要与预期寿命超过10年的健康男性患者讨论PSA检查利弊后再决定。ASCO指南认为这类患者仍能通过PSA检查获益,但是对于预期寿命较短患者而言风险大于获益。

编辑:科学研究 本文来源:前列腺癌别急着切,前列腺癌治疗简史

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